حكم نهائى يلزم التأمين الصحى بعلاج سيدة من ورم سرطانى مجانا

قضت المحكمة الإدارية العليا فحص دائرة التأمين الصحى برئاسة المستشار سيد سطان، برفض الطعن رقم 16741 لسنة 60 ق عليا المقام من هيئة التأمين الصحى وتأييد الحكم المطعون فيه الصادر من محكمة القضاء الإدارى بكفر الشيخ بجلسة 26 نوفمبر 2013 برئاسة المستشار محمد عبد الوهاب خفاجى، رئيس مجلس الدولة بالزام التأمين الصحى بعلاج "أ. ع"، أم مصرية بكفر الشيخ اُصيبت بورم سرطانى بالثدى الأيمن مع ثانويات بالرئتين والعظام بصرف الأدوية والحقن الموصوفة بتقرير الطبيب المعالج لها بالتأمين الصحى مجانا.

وكانت محكمة القضاء الإدارى بكفر الشيخ برئاسة القاضى المصرى المستشار الدكتور محمد عبد الوهاب خفاجى نائب رئيس مجلس الدولة قضت بوقف تنفيذ قرار هيئة التأمين الصحى السلبى بالامتناع عن صرف الدواء والحقن لعلاج "أ. ع"، أم مصرية تعمل بإدارة التموين الدوائى بمديرية الشئون الصحية بكفر الشيخ المصابة بورم سرطانى بالثدى الأيمن مع ثانويات بالرئتين والعظام وهى دواء فيمارا Femara أقراص وزوميتا zometa حقن مجانا.

وعرض حالتها الطبية على الطبيب المختص بالتأمين الصحى دوريا لتقرير مدى حالتها الصحية فى ضوء ما يسفر عنه تناول ذلك الدواء وألزمت هيئة التأمين الصحى المصروفات.

قالت محكمة القضاء الإدارى في حكمها برئاسة القاضى الدكتور محمد عبد الوهاب خفاجى نائب رئيس مجلس الدولة المؤيد بحكم المحكمة الإدارية العليا أنه عن الدفع المبدى من رئيس مجلس إدارة الهيئة العامة للتأمين الصحى بعدم قبول الدعوى لعدم تقديم ما يفيد عرض نزاعها على اللجان المنصوص عليها بالمادة 157 من قانون التأمين الاجتماعى رقم 79 لسنة 1975.

فإن ذلك مردود بأن المنازعة تقديم دواء معين للمريض لا يعد منازعة فى تطبيق القانون بل إن كلا من المريض والهيئة العامة للتأمين الصحى متفقان على تطبيق القانون المذكور لكن يكن الخلاف بينهما فى سبيل تقديم هذا العلاج وطريقته، ومن ثم فهى لا تدخل ضمن المنازعات التى يتعين عرضها على اللجان المشار إليها مما يتعين معه رفض هذا الدفع.

واختتمت المحكمة أن التضامن الاجتماعى والعدالة الاجتماعية هما القاسم المشترك فى حياة المرضى وأن الهيئة العامة للتأمين الصحى ملزمة برعاية المؤمن عليهم رعاية صحية وعلاجية كاملة بما فى ذلك صرف الدواء.

وهذا الالتزام لا ينفك عنها مقابل ما يدفعونه من اشتراكات التأمين الصحى التى تخصم من روابتهم شهريا ومن ثم وجب علي تلك الهيئة القيام بهذا الالتزام دون التفضل به أو التنصل منه فحق المريض فى العلاج يتوقف عليه حياته ويعلو على كافة الحقوق خاصة وأن دخل المدعية وهى صيدلانية بمديرية الشئون الصحية لا يكفى لتحمل نفقات تلك الأدوية بشكل دورى، مما يشكل امتنع التأمين الصحى عن صرف تلك الأدوية قرارًا سلبيًا مخالفًا لحكم القانون.