حالات لا يستحق فيها المؤمّن عليه «التعويض» أثناء العمل

أقرّ قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات الصادر برقم 148 لسنة 2019 بأن المؤمن عليه المصاب أثناء العمل لا يستحق تعويض الأجر وتعويض الإصابة فى عدة حالات وهى:

1- إذا تعمد المؤمن عليه إصابة نفسه.

2- إذا حدثت الإصابة بسبب سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب ويعتبر فى حكم ذلك كل فعل يأتيه المصاب تحت تأثير الخمرأو المخدرات، و كل مخالفة صريحة لتعليمات الوقاية المعلقة فى أمكنة ظاهرة فى محل العمل.

وذلك كله ما لم ينشأ عن الإصابة وفاة المؤمن عليه أو تخلف عجز مستديم تزيد نسبته على 25% من العجز الكامل.ولا يجوز التمسك بإحدى الحالتين (1 و 2) إلا إذا ثبت ذلك من التحقيق الذي يجرى فى هذا الشأن.

وأجاز قانون التأمينات الاجتماعية لكل من المصاب وجهة العلاج والهيئة طلب إعادة الفحص الطبى مرة كل ستة أشهر خلال السنة الأولى من تاريخ ثبوت العجز ومرة كل سنة خلال الثلاث سنوات التالية وعلى جهة العلاج أن تعيد تقدير درجة العجز فى كل مرة.ومع عدم الإخلال بحق المصاب فى العلاج والرعاية الطبية

لا يجوز إعادة تقدير درجة العجز بعد انتهاء أربع سنوات من تاريخ ثبوته وإستثناء من حكم الفقرة السابقة تحدد اللائحة التنفيذية لهذا القانون الحالات التى يثبت طبياً حاجتها لإطالة مدة إعادة تقدير درجة العجز، ويسرى ذلك على الحالات السابقة مع عدم صرف فروق مالية عن الفترة السابقة.

ويراعى فى حالة تعديل نسبة العجز عند إعادة الفحص الطبى  القواعد التالية :

إذا كان المؤمن عليه صاحب معاش يعدل معاش العجز إعتباراًمن أول الشهر التالى لثبوت درجة العجز الأخيرة أو يوقف تبعاً لما يتضح من إعادة الفحص الطبى وذلك وفقاً لما يطرأ على درجة العجز زيادة أو نقصاً وإذا نقصت درجة العجز عن 35% أوقف صرف المعاش نهائياً ويمنح المصاب تعويضاً من دفعة واحدة 

و إذا كان المؤمن عليه قد سبق أن عوض عن درجة العجز الثابتة أولاً تعويضاً من دفعة واحدة يراعى ما يلى :‌أ-  إذا كانت درجة العجز المقدرة عند إعادة الفحص تزيد عن الدرجة المقدرة من قبل وتقل عن 35% استحق المصاب تعويضاً محسوباً على أساس النسبة الأخيرة والأجر عند ثبوت العجز فى المرة الأولى مخصوماً منه التعويض السابق صرفه ولا يترتب على نقصان نسبة العجز عن النسبة المقدرة من قبل أية آثار.‌

ب- إذا كانت درجة العجز المقدرة عند إعادة الفحص تبلغ 35% أو أكثر إستحق المصاب معاش العجز محسوباً  على أساس الأجرعند ثبوت العجز فى المرة الأولى ويصرف إليه هذا المعاش إعتباراًمن أول الشهر التالى لتاريخ ثبوت درجة العجز الأخيرة مخصوما منه الفرق بين التعويض السابق صرفه إليه وقيمة المعاش بإفتراض استحقاقه له على أساس درجة العجز المقدرة فى المرة الأولى.

وأقر القانون بأن يوقف صرف معاش العجز إعتبارًا من أول الشهر التالى للتاريخ المحدد لإعادة الفحص الطبى وذلك إذا لم يتقدم صاحبه لإعادة الفحص الذى تطلبه جـهة العـلاج أو الهـيئة فى الموعد الـذي تخطره به.ويستمر وقف صرف المعاش إلى أن يتقدم صاحبه لإعادة الفحص، فإذا أسفرت إعادة الفحص عن نقصان درجة العجز عن النسبة السابق تقديرها أعتبرت النسبة الجديدة أساساً للتسوية اعتباراًمن التاريخ الذى كان محدداً لإعادة الفحص الطبى ويجوز للهيئة أن تتجاوز عن تخلف المصاب عن إعادة الفحص الطبى إذا قدم أسباباً مقبولة ويتبع فى صرف المستحق عن مدة الوقف ما تسفر عنه نتيجة إعادة الفحص الطبى.