آليات تشكيل ودور لجنة تسعير الخدمة الطبية بهيئة التأمين الصحي

أقر قانون التأمين الصحي الشامل الصادر برقم 2 لسنة 2018 إنشاء “ لجنة دائمة” بهيئة التأمين الصحي تختص بتسعير قائمة الخدمات الطبية التي يتم التعاقد على شرائها، ويصدر بتشكيلها قرار من مجلس إدارة الهيئة، على ألا يقل عدد أعضائها عن تسعة ولا يزيد على خمسة عشر عضوا، على أن يكون ربع عدد أعضائها على الأقل من الخبراء المستقلين عن الهيئة والمتخصصين في تسعير الخدمات الطبية، وتضم عددا من ممثلي مقدمي الخدمة في القطاع الخاص لا يزيد على الربع، وتبين اللائحة التنفيذية ضوابط وإجراءات عمل هذه اللجنة.

ونص القانون على أن تكون الهيئة مسئولة عن متابعة علاج المؤمن عليهم لدى أي من جهات تقديم الخدمة الصحية التي يتيحها النظام إلى أن يتم شفاؤهم، أو تستقر حالتهم، أو يثبت عجزهم، وللمؤمن عليه الحق في اختيار جهات العلاج من بين الجهات المتعاقدة مع الهيئة لتقديم الخدمة طبقا لمستويات الإحالة المحددة في هذا القانون ولائحته التنفيذية.

وتنظم اللائحة التنفيذية لهذا القانون ضوابط استرداد النفقات طبقا للائحة الأسعار المطبقة في الهيئة في حالة لجوء المؤمن عليه في الحالات الطارئة إلى جهة علاجية غير متعاقدة مع الهيئة.

فيما تلتزم الهيئة بشراء الخدمة الصحية لأصحاب نظم التأمين أو البرامج الصحية الخاصة سواء كانت الخدمة مقدمة بمستشفيات هيئة الرعاية أو بمستشفيات تلك النظم، وذلك طبقا للائحة الأسعار المطبقة بالهيئة.

وتتولى الهيئة تمويل خدمات النظام عن طريق التعاقد مع مقدمي خدمات الرعاية الصحية والأنظمة العلاجية التي تشملها هيئة الرعاية أو أي جهة أخرى تتعاقد مع الهيئة، وذلك وفقا لنظم التعاقد والأسعار والضوابط والإجراءات التي يقرها مجلس إدارة الهيئة ومعايير الجودة التي تحددها هيئة الاعتماد والرقابة، وذلك دون التقيد بأحكام قوانين المناقصات والمزايدات الحكومية المعمول بها.
وللهيئة الحق في استبعاد أي من مقدمي خدمات النظام من السجلات المعدة لهذا الغرض حال ثبوت تقصيره أو إخلاله بمستوى الرعاية الطبية المقرر بمقتضى هذا القانون، أو عدم التزامه بمعايير واشتراطات هيئة الاعتماد والرقابة.

وأشار القانون على أنه في حالة إصابة المؤمن عليه أثناء العمل أو بمناسبته، تلتزم جهة العمل بإبلاغ الهيئة بوقوع الإصابة فور حدوثها طبقا للإجراءات والتوقيتات وباستخدام النماذج التي يقرها الوزير المختص بالتأمينات الاجتماعية بالاتفاق مع الوزير المختص بالصحة، ولا يحول انتهاء خدمة المصاب لأي سبب دون استمرار علاجه من إصابته.

وإذا كان العامل المصاب منتدبا أو معارا أو في إجازة للعمل بالخارج، وانتهت مدة إعارته أو ندبه وكان لا يزال في حاجة إلى العلاج، فعلى الهيئة أو صاحب العمل أن يحيله إلى جهة العلاج المحددة له لاستكمال علاجه.

فيما تصدر الهيئة شهادات العجز الناتج عن الإصابة بأحد الأمراض العضوية محددا بها نسبة العجز، كما تصدر شهادات العجز الناتج عن الإصابة بأحد الأمراض المهنية أو إصابات العمل الأخرى ونسبته.

وتلتزم الهيئة بإخطار المصاب بانتهاء العلاج، وبالعجز الذي تخلف لديه (إن وجد) ونسبته، وللمصاب أو المريض أن يتظلم من تقرير انتهاء العلاج أو تخلف العجز أمام لجان التحكيم الطبي المنصوص عليها بقوانين التأمينات الاجتماعية، كما تلتزم الهيئة بإخطار كل من صاحب العمل والهيئة القومية للتأمين الاجتماعي بذلك، مع بيان أيام التخلف عن العلاج (إن وجدت)، وذلك كله وفقا للشروط والأوضاع التي يصدر بها قرار من الوزير المختص بالصحة بالاتفاق مع الوزير المختص بالتأمينات الاجتماعية.

وتلتزم الهيئة بتقديم تقارير أداء نصف سنوية عن الموقف المالي والقوائم المالية لها بعد إقرارها من مجلس الإدارة إلى كل من مجلس الوزراء ومجلس النواب.

كما تلتزم بنشر قوائمها المالية مرة على الأقل كل سنة وتحدد اللائحة التنفيذية لهذا القانون وسيلة النشر وطريقته.