إلزام التأمين الصحي نهائيا بعلاج طبيب ومواطن مجانا

قضت المحكمة الإدارية العليا فحص دائرة التأمين الصحي برئاسة المستشار سيد سطانن نائب رئيس مجلس الدولة، بإجماع الاَراء برفض الطعن المقام من هيئة التأمين الصحي وتأييد الحكم الصادر من محكمة القضاء الإداري بكفر الشيخ برئاسة المستشار الدكتور محمد عبد الوهاب خفاجى، نائب رئيس مجلس الدولة، بإلزام التأمين الصحى بعلاج (ع.ح.م) طبيب بشري بمستشفى مطوبس المركزي يعاني من ضيق تنفس شديد والجيوب الأنفية والشعب الهوائية وحساسية مزمنة شديدة بالأنف بصرف الأدوية الموصوفة بتقرير الطبيب المعالج له بالتأمين الصحي.

كما رفضت المحكمة الإدارية العليا طعن أخر مقام من الهيئة بإجماع الاَراء وتأييد الحكم الصادر من محكمة القضاء الإداري بكفر الشيخ بإلزام التأمين الصحي بعلاج المواطن (ح.ر.ب) مجانا عن عملية قلب مفتوح وصرف الدواء الموصوف بتقرير الطبيب المعالج له بالتأمين الصحي.

وكانت محكمة القضاء الإدارى بكفر الشيخ برئاسة المستشار الدكتور محمد عبد الوهاب خفاجى، نائب رئيس مجلس الدولة، قضت بوقف تنفيذ قرار هيئة التأمين الصحي السلبي بالامتناع عن صرف الأدوية للطبيب البشري بمستشفى مطوبس المركزي (ع.ح.م) المصاب بضيق شديد في التنفس، وهي "مفلونيد Miflonide، وسينجولير Singulair، وهيستازين Histazine، وفوراديل Foradil، فليكسونيز Flixonase"، وعرض حالته الطبية على الطبيب المختص بالتأمين الصحى دوريا لتقرير مدى حالته الصحية فى ضوء ما يسفر عنه تناول تلك الأدوية، وما يترتب على ذلك من آثار وألزمت هيئة التأمين الصحي المصروفات.

كما قضت ذات المحكمة أيضًا بوقف تنفيذ قرار هيئة التأمين الصحى السلبى بالامتناع عن صرف الدواء المقرر للمواطن (ح.ر.ب) مجانا عن عملية قلب مفتوح وعرض حالته الطبية على الطبيب المختص بالتأمين الصحي دوريا لتقرير مدى حالته الصحية في ضوء ما يسفر عنه تناول ذلك الدواء، وألزمت هيئة التأمين الصحي المصروفات.

وقالت محكمة القضاء الإداري في حكمها، المؤيد بحكم المحكمة الإدارية العليا، إنه عن الدفع المبدى من رئيس مجلس إدارة الهيئة العامة للتأمين الصحى بعدم اختصاص محاكم مجلس الدولة ولائيا بنظر دعوى العلاج، فإن ذلك مردود بأن دعوى العلاج هي منازعة إدارية بين المريض وهيئة التأمين الصحي حول تقديم العلاج والرعاية الطبية المنوط بتلك الهيئة تقديمها، ومن ثم تدخل هذه المنازعة فى مفهوم المنازعة الإدارية الواردة فى البند الرابع عشر من المادة العاشرة من قانون مجلس الدولة، ما يتعين معه رفض هذا الدفع.

وأضافت المحكمة، أن الدولة المصرية اعتبرت الرعاية الصحية للمواطنين واجبا قوميا حرصت الدساتير بالنص عليه، وأن التقارير الطبية المتخصصة من الطبيب المعالج بهيئة التأمين الصحى تلزم تلك الهيئة بصرف ذلك الدواء، فلا يجوز لهيئة التأمين الصحى من غير الطبيب المعالج مهما علا شأنه ولو كان مدير عام الهيئة أو رئيس مجلس إدارتها، الامتناع عن صرف ذلك الدواء طبقا لما أشار إليه الطبيب المعالج ودونه بدفتر التأمين الصحى الخاص بالمدعى خاصة وأن دخل المدعى وهو طبيب بمستشفى مطوبس المركزى والأخر مواطن بسيط لا يكفى لتحمل نفقات تلك الأدوية بشكل دورى، ما يشكل امتناع التأمين الصحى عن صرف تلك الأدوية قرارًا سلبيًا مخالفًا لحكم القانون.